- اینجانب فاقد هر گونه سوءپیشینه و فعالیت سیاسی بوده و تابع نظام شارع مقدس جمهوری اسلامی ایران می باشم.

- هیچ گونه ارتباطی با شبکه های غیر مجاز ندارم.

- اطلاعات فرم های تکمیلی را با دقت مطالعه نموده و در صحت و سلامت نسبت به تکمیل آن ها اقدام نموده ام و در صورت هر گونه مغایرت، مسئولیت آن بر عهده اینجانب می باشد.

- فرم تکمیلی مورد نظر اینجانب قبلا پیگیری نشده و برای اولین بار موسسه فراسیمای پیام رسا نسبت به درخواست اینجانب اقدام می نماید.

- با تکمیل این فرم کلیه هزینه های مطرح شده را پرداخت خواهم نمود و در غیر اینصورت دفتر موسسه می تواند از ادامه روند درخواست اینجانب امتناع ورزد و یا تملک حقوق مادی و معنوی را به تصرف خود در آورد.

- اثر مورد درخواست به صورت کلی یا جزئی در هیچ کجا از جمله شبکه های مجازی پخش نگردیده است و در غیر اینصورت دفتر موسسه حق شکایت به مراجع قضایی خواهد داشت.